Title: ……………………………………………
Author: Informatyk
Last saved by: Karol Robak
Company: UMIG

…………………………………………….
(nazwisko i imiona)

Wójt Gminy Krasocin
	29-105 Krasocin

WNIOSEK O WPISANIE DO REJESTRU WYBORCÓW W CZĘŚCI A/B*

W związku z art. 18 § 9/art. 19 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy                     (Dz. U. z 2019r. poz. 694, z późn. zm.) wnoszę o wpisanie mnie do rejestru wyborców.

1.Nazwisko ..................................................................................................................................

2. Imię (imiona) .......................................................................................................................... 

3. Imię ojca ..................................................................................................................................

4. Data urodzenia ........................................................................................................................

5. Nr ewidencyjny PESEL**.......................................................................................................

6. Adres zameldowania na pobyt stały lub adres ostatniego zameldowania na pobyt stały:

a) nazwa gminy (miasta, dzielnicy) ....................................................................,......................

b) miejscowość ….......................................................................................................................

c) ulica ........................................................................................................................................

d) nr domu ..................................................................................................................................

e) nr mieszkania .........................................................................................................................

Do wniosku załączam:
1) kserokopię ważnego dokumentu potwierdzającego tożsamość:

……..…......................................................................................................................................
^(nazwa ^i ^nr ^dokumentu)

2) pisemną deklarację, o której mowa w art. 19 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy.

Data ...................................... 				        ……………………………..
      							                       ^(czytelny ^podpis)
*Niepotrzebne skreślić
**W przypadku wyborcy posiadającego obywatelstwo Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim należy podać nr paszportu lub nazwę i numer innego dokumentu stwierdzającego tożsamość wyborcy