Author: Informatyk
Last saved by: Karol Robak
Company: UMIG

DEKLARACJA ZAWIERAJĄCA INFORMACJE NIEZBĘDNE 
DO WPISANIA DO REJESTRU WYBORCÓW

			
                                                                                                             Krasocin , dnia .............................................

Imię (imiona) ...............................................................................................................................

Nazwisko .............................................................................................................……................

Zgodnie z art. 19 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112 z późn. zm.) oświadczam, że:

a) posiadam obywatelstwo ..........................................................................................................
^(nazwa ^kraju)

b) stale zamieszkuję w …............................................................................................................

gmina (miasto, dzielnica) …………………………………………………………………………. 

miejscowość ................................................................................................................................

ulica ............................................................................................................................................

nr domu ......................................................nr mieszkania .........................................................  

Powyższe przekazuję w celu dołączenia do wniosku o wpisanie do rejestru wyborców.

……………………………………
                                 ^(podpis